Avanço da medicina genômica provoca preocupações éticas entre especialistas

25 de novembro de 2012 | 2h 06

HERTON ESCOBAR - O Estado de S.Paulo

A aplicabilidade da medicina genômica personalizada - assim como as preocupações médicas e bioéticas que a acompanham - está cada vez mais precoce. Novas tecnologias já permitem sequenciar o genoma de uma pessoa em praticamente todos os estágios do desenvolvimento humano, do embrião até o indivíduo adulto. Imaginar um futuro em que cada ser humano terá seu genoma sequenciado ao nascer - ou até antes disso - deixou de ser ficção científica para se tornar uma realidade tecnicamente plausível.

Vários avanços fundamentais ocorreram nos últimos seis meses. Em junho, cientistas da Universidade de Washington anunciaram ter sequenciado pela primeira vez, de forma não invasiva, o genoma de um feto humano em gestação, utilizando apenas o DNA fetal circulante no sangue da mãe. Um mês depois, um grupo da Universidade Stanford fez a mesma coisa. E mais recentemente, em outubro, uma equipe do Kansas desenvolveu uma tecnologia que permite sequenciar e analisar o genoma completo de um recém-nascido em pouco mais de 48 horas.

Some a isso a capacidade de detectar anomalias genéticas e cromossômicas em embriões in vitro e as técnicas cada vez mais rápidas, simples e baratas, disponíveis para sequenciar o genoma de pessoas adultas, e não há etapa do desenvolvimento humano que esteja imune ao escrutínio das ciências genômicas.

Todas essas tecnologias surgem acompanhadas de muita expectativa, relacionada ao seu potencial para ajudar no diagnóstico e tratamento de doenças, mas também de muita apreensão, relacionada a questões éticas e legais associadas à sua utilização.

"São avanços importantes, mas que também nos deixam preocupadas", diz a médica geneticista Chong Ae Kim, chefe da Unidade de Genética do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas de São Paulo. "Nas mãos de pessoas pouco habilitadas, essas informações podem gerar mais dúvidas do que soluções."

"Ter um diagnóstico precoce é importante quando a doença é tratável. Mas e se não for?", indaga sua colega Débora Bertola, também médica geneticista.

Tipicamente, exames de DNA são usados para confirmar - ou descartar - um diagnóstico clínico feito pelos médicos. São exames focados, que sequenciam pequenas regiões do genoma em busca de mutações específicas conhecidas. O que o paciente recebe no final é basicamente um resultado positivo ou negativo - se tem ou não a mutação.

Num cenário de sequenciamento generalizado do genoma, a ordem dos fatores se inverte: são as informações genéticas que vão forçar os médicos a fazer um diagnóstico clínico. "Quando se olha para o genoma inteiro, a coisa fica bem mais complexa. Você vai encontrar fatores de risco para problemas que poderão se manifestar só na vida adulta, além de um monte de coisas que ainda não sabemos como interpretar. O problema é: quando e como você informa isso para o paciente?", questiona Débora.

Ela cita o exemplo da coreia de Huntington, uma doença neurodegenerativa incurável, causada por uma única mutação, que só começa a causar problemas por volta dos 50 anos de idade. "Há um consenso de que não se faz teste genético preditivo em crianças; porque num caso como esse não temos nenhuma solução a oferecer", diz Chong.

Preocupação. "Você vai acabar repassando aos pais um monte de informações sobre as quais eles não podem fazer nada além de se preocupar", diz a médica e pesquisadora Diana Bianchi, da Faculdade de Medicina da Universidade Tufts, que escreveu recentemente sobre o assunto na revista Nature Medicine.

Segundo ela, nem médicos nem pacientes estão preparados para lidar com esse volume de informações genéticas - que mesmo os cientistas ainda têm grande dificuldade para interpretar. "Para cada problema que é possível resolver, você vai encontrar centenas de problemas sobre o quais não pode fazer absolutamente nada. Há um problema ético muito sério nisso", diz.

Espera. Apesar da velocidade com que as tecnologias avançam, Diana acredita que levará tempo para que o sequenciamento genômico de fetos e recém-nascidos seja incorporado ao dia a dia da medicina. "Alguma empresa, sem dúvida, vai colocar isso no mercado, mas não acho que será incorporado aos sistemas de saúde tão rapidamente", diz.

Assim como Chong e Débora, ela destaca o benefício de detectar doenças genéticas precocemente em muitos casos, mas acredita que os testes devem ser focados na busca de mutações específicas, clinicamente relevantes para o paciente, e não num sequenciamento despropositado do genoma como um todo.

Os próprios inventores do sequenciamento não invasivo do genoma fetal concluem a descrição da técnica na revista Science Translational Medicine com a seguinte ressalva: "Assim como em outras áreas da genética clínica, nossa capacidade de produzir dados está se sobrepondo à nossa capacidade de interpretá-los de forma que seja útil para médicos e pacientes".

"Tínhamos amostra de DNA congeladas (do sangue da mãe grávida) e queríamos saber se era possível fazer isso (sequenciar o genoma do feto)", conta Jacob Kitzman, um dos autores principais do estudo. "Muitas coisas precisam ser levadas em consideração antes que isso possa ser aplicado clinicamente em larga escala", diz. "Para a grande maioria das doenças, conhecer o genoma completo não tem tanta relevância. Há muitas variáveis que não significam nada."

A aplicação mais imediata da tecnologia, segundo Kitzman, deverá ser na detecção precoce e sem riscos de anomalias genéticas e cromossômicas (como a trissomia do cromossomo 21, da síndrome de Down), que hoje só podem ser diagnosticadas por métodos invasivos, como biópsia de placenta ou coleta de líquido amniótico - que carregam um risco pequeno, porém significativo (1%), de perda da gravidez.

"Em vez de perfurar o útero da mãe com uma agulha, você tira o DNA do sangue", resume a médica Rita Sanchez, chefe do setor de Medicina Fetal do Hospital Israelita Albert Einstein. Nesse caso, o benefício é óbvio.

Já no caso de vasculhar o genoma como um todo, segundo ela, a aplicabilidade das informações ainda vai depender de muita pesquisa. "Acho que estamos entrando numa nova era de aprendizado", diz Rita. "Vamos descobrir muitas mutações novas que não sabemos o que significam. Vai ter muito trabalho para todo mundo."

O tema foi um dos mais debatidos na reunião anual da Sociedade Americana de Genética Humana, realizada no início do mês em São Francisco, na Califórnia.

No embrião, só falta o genoma completo

 

25 de novembro de 2012 | 2h 05

O Estado de S.Paulo

O único estágio do desenvolvimento humano que ainda não foi conquistado completamente pela genômica é o do embrião. Mas falta pouco.

Há muitos anos já é possível fazer análises genéticas e cromossômicas no DNA de células embrionárias individuais, extraídas de embriões produzidos in vitro. O teste, conhecido como diagnóstico genético pré-implantacional, é usado para selecionar embriões em clínicas de fertilidade, especialmente nos casos em que há mutações hereditárias conhecidas na família.

Ninguém ainda, porém, conseguiu sequenciar o genoma completo de um embrião sem destruí-lo, porque a quantidade de DNA que se obtém de uma única célula - ou mesmo de duas ou três células - é pequena demais. Até dá para sequenciar, mas com uma taxa de erros ainda muito alta, que compromete a confiabilidade dos dados no final.

Apesar disso, não falta gente tentando. Teoricamente, é algo possível de ser feito; basta aprimorar a tecnologia. "Vários grupos estão tentando sequenciar o genoma de uma única célula, e a aplicação disso na área de reprodução assistida é certamente uma das mais promissoras", diz Jacob Kitzman, da Universidade de Washington, nos EUA.

"É algo que certamente vamos poder fazer no futuro", diz o médico brasileiro Edson Borges, especialista em reprodução humana. Assim como em adultos, crianças ou fetos, porém, ele tem dúvidas sobre a utilidade clínica de sequenciar o genoma completo de um embrião.

"O que a gente entende do genoma ainda é muito pouco", argumenta Borges. "Não vejo utilidade para isso no curto prazo."

Até pouco tempo atrás, para o diagnóstico pré-implantacional, retirava-se apenas uma célula do embrião de 3 dias. Agora, segundo Borges, já é possível retirar até cinco células de um embrião de cinco dias, sem comprometer seu desenvolvimento.

Ainda assim, uma limitação do teste é que não há como saber com qual grau de fidelidade o DNA dessas células representa o genoma do embrião como um todo. "Ainda que a gente consiga sequenciar o genoma completo, vamos pairar nessa dúvida", conclui Borges. / H.E.

PL que regulamenta o exercício da medicina será votado no Senado no dia 27

O projeto de lei que regulamenta o exercício da medicina, conhecido por Ato Médico, será votado na próxima terça-feira, dia 27, às 10 horas, na Comissão de Educação, Cultura e Esportes do Senador Federal. A data da votação do SCD (Substitutivo da Câmara dos Deputados ao Projeto de Lei do Senado) 268 de 2002, foi anunciada pelo presidente da Comissão, senador Roberto Requião (PMDB-PR). 

A inclusão do projeto na pauta de votação da comissão é o resultado de um trabalho que vem sendo desenvolvido há anos e que foi intensificado em novembro pela Comissão de Defesa da Regulamentação da Profissão Médica, coordenada pelo presidente do Cremego, Salomão Rodrigues Filho. O trabalho, que teve seu ritmo reduzido no período de maio a outubro em função de problemas pessoais do relator do projeto, senador Cássio da Cunha Lima (PSDB-PB), e do envolvimento dele nas eleições municipais, ganhou novo fôlego neste mês. 

“Nos últimos meses, nos reunimos com vários senadores para debater o projeto de lei e intensificamos esse trabalho há algumas semanas”, conta Salomão Rodrigues Filho. As últimas reuniões aconteceram na segunda e na terça-feira desta semana, em Brasília (DF). Na próxima terça-feira, o presidente do Cremego estará no Senado, acompanhando a votação do projeto na Comissão de Educação, Cultura e Esportes. 

Os senadores vão votar o relatório de Cássio da Cunha Lima, que na audiência pública realizada no dia 25 de abril deste ano para debater o Ato Médico, manifestou-se a favor da proposta de regulamentação da medicina. Contrariando o que alega parte de representantes de outras profissões da área da saúde, o senador afirmou não ter encontrado no projeto do Ato Médico (PLS 268/02) restrições às atividades de profissionais da saúde. 

Após a votação nesta comissão, o projeto ainda será analisado pela Comissão de Assuntos Sociais do Senado (CAS). Apesar do ano legislativo já estar quase se encerrando, a expectativa das entidades médicas é que o projeto, após dez anos de tramitação, seja aprovado ainda em 2012. 

Saiba mais 

2002 – O Projeto de Lei do Senado nº 268, que regulamenta a profissão médica, é apresentado no Senado pelo então senador Benício Sampaio (então PFL-PI).

2006 – A relatora na Comissão de Assuntos Sociais, senadora Lúcia Vânia (PSDB/GO), apresenta o substitutivo do projeto, que é aprovado no Senado e encaminhado à Câmara Federal

2009 – O substitutivo é modificado e aprovado na Câmara Federal

2011 – De volta ao Senado, o projeto tem as alterações feitas na Câmara Federal rejeitadas pelo senador Antônio Valadares (PSB/SE), relator na Comissão de Constituição e Justiça (CCJ), que resgata medidas do substitutivo de Lúcia Vânia, mantendo como privativa dos médicos a formulação de diagnóstico de doenças.

2012 – O relatório do senador Valadares é encaminhado à Comissão de Educação, Cultura e Esportes. Após a votação nesta comissão, o projeto ainda será analisado na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado.

Medida permite que gestantes cobertas por planos de saúde e médicos estabeleçam acordos específicos para o acompanhamento presencial dos partos

Parecer aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) nesta semana pode ser um instrumento importante para reduzir o número de partos cesáreos realizados no Brasil, além de tornar mais transparente o relacionamento entre médicos e pacientes e estimular a melhora da cobertura oferecida na saúde suplementar às gestantes.

O texto esclarece que não há impedimento ético para que obstetras vinculados a planos de saúde estabeleçam regras específicas para garantir sua presença em todas as etapas do atendimento feito às gestantes, desde o pré-natal até o nascimento da criança.

Atualmente, os médicos conveniados recebem apenas pelas consultas e pelo procedimento do parto em si. Os contratos firmados com os planos de saúde não preveem a cobertura do acompanhamento do parto, que nos casos normais pode ser de até 10 horas ininterruptas. Por isso, muitos partos são realizados como procedimentos de urgência por plantonistas, que nem sempre têm vínculos anteriores com a paciente.

Na avaliação do CFM, O Brasil enfrenta uma epidemia de cesarianas, sendo que muitas ocorrem pela impossibilidade dos médicos de ficarem disponíveis várias horas. Com essa nova orientação, se abre a possibilidade de que médico e a paciente acordem parâmetros de acompanhamento, o que pode resultar no aumento gradativo dos partos normais também na saúde suplementar.  

Apesar das vantagens do parto normal, o Brasil é campeão mundial em cesarianas. De acordo com dados do Ministério da Saúde, em 2010, na rede privada e suplementar, o índice de partos por cesariana chegou a 82%. Já na rede pública, o indicador caiu a menos da metade ( 37%). De qualquer modo, ambos os percentuais estão bem acima dos 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Acompanhamento - Pelo parecer, acordo prevendo o acompanhamento presencial do parto (com a fixação de honorário específico) poderá ser fechado entre médico e paciente na primeira consulta. Neste encontro, o médico deve mostrar à paciente que o plano de saúde lhe assegura a cobertura obstétrica, mas não lhe outorga o direito de realizar o parto com o obstetra que a assistiu durante o pré-natal.

Com isso, todas as etapas do pré-natal seriam cobertas pelo plano de saúde, sendo que para o parto em si a paciente que tiver interesse em ser acompanhada de forma presencial pelo seu obstetra de confiança pagaria diretamente a ele um honorário específico. De posse do recibo, a paciente pode pedir ressarcimento pago à operadora de plano de saúde ou a dedução do valor no imposto de renda.

O parecer salienta que acordos neste formato não caracterizam dupla cobrança, pois o médico receberá apenas da paciente. Outro ponto em destaque é que o entendimento é opcional. A gestante que preferir não contar com este tipo de acompanhamento, terá seu parto realizado por obstetra plantonista em maternidade credenciada ou referenciada pela operadora sem o pagamento de qualquer valor extra.

Neste caso, a pacientes deve levar consigo sua carteira de pré-natal devidamente preenchida e seus resultados dos exames complementares efetuados para que o plantonista tenha as informações necessárias. Na avaliação do CFM, o parecer também contribuirá para o fortalecimento da assistência oferecida pelos planos de saúde, que serão obrigadas a ter equipes de plantão em quantidade suficiente para atender as pacientes conveniadas.

Antecedentes – A decisão do CFM se ancora em outras deliberações que consideram ética a remuneração pelo acompanhamento presencial do obstetra nos casos em que a paciente de convênio queira que o seu médico pré-natalista assista ao parto. Em São José do Rio Preto, o Procon local estabeleceu, um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) com a Associação de Obstetrícia e Ginecologia de São Paulo (Sogesp) legitimando a prática. “A legislação e o contrato de plano de saúde não obrigam o médico que acompanha a gestante durante o pré-natal a realizar o parto. Por isso é juridicamente aceitável que o médico estabeleça honorários pela sua disponibilidade para atender a gestante”, assinalou a decisão.

Decisões anteriores dos conselhos regionais do Paraná (CRM-PR), Rio Grande do Sul (Cremers) e Espírito Santo (CRM-ES) também situaram a prática como ética. Em Minas Gerais, também há entendimento da legalidade da cobrança de honorários específicos. Os conselheiros do CFM ressaltam que este parecer se espera disciplinar tema que tem repercussão na saúde da mulher e do bebê, além de lançar luz sobre direitos de pacientes e médicos e deveres de empresas de planos de saúde.

CFM reitera apoio à avaliação de estudantes por meio de testes de progresso

ENSINO MÉDICO

CFM reitera apoio à avaliação de estudantes por meio de testes de progresso

Para a entidade, exames únicos aplicados no fim do curso não contribuem para o aumento da qualidade técnica e ética dos médicos egressos das escolas brasileiras

O Conselho Federal de Medicina (CFM) - por meio de sua Comissão de Ensino Médico -reiterou nesta quarta-feira (14) a defesa de avaliação dos egressos das escolas médicas brasileiras na forma da instituição de um teste de progresso. O modelo, que já tem sido aplicado em outros países como a Holanda, prevê a realização de exames em diferentes momentos da graduação (ao fim do segundo, do quarto e do sexto ano do curso).

Pela proposta, além do aluno, este tipo de exame também avaliaria outros elementos que contribuem na formação dos futuros médicos, como corpo docente, estrutura das escolas e campos de estágio. Para o CFM, é preciso garantir que se está auferindo a capacitação necessária para a prática médica - e não apenas instituindo-se um crivo de análise cognitiva.

Recentemente, representante do CFM participou de audiência pública na Comissão de Educação, Cultura e Esporte do Senado, durante a qual se discutiu o projeto de lei do Senado (PLS 217/2004), que trata sobre o assunto. Na oportunidade, houve a defesa do modelo proposto pelo CFM.

Para a entidade, o debate ensejado pelo projeto que tramita no Senado, sob a relatoria do senador Cyro Miranda (PSDB-GO), suscita a total e absoluta disposição das entidades médicas para alcançar a proteção social e também a justiça aos alunos de medicina.

Na ausência de regra legal que permita a implementação do teste de progresso, as entidades médicas - inclusive os conselhos regionais de medicina - não deveriam conduzir métodos de avaliação de caráter restritivo. Para o CFM, eles até poderiam ser realizados, mas com o intuito de levantamento de dados e informações para orientar estratégias para o aperfeiçoamento do modelo de ensino.

Na audiência, o representante do CFM disse que há forte dúvida sobre a eficácia da avaliação por meio de um único exame cognitivo ao final do curso, nos moldes do teste da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB). Esta abordagem não causaria impacto no processo de formação e nem garantiria aumento da qualidade técnica ou intelectual dos egressos, considerando que a etapa do aprendizado já teria sido concluída.

Esta avaliação reforça a tendência do CFM de apoiar exames cognitivos, de habilidades e competências ao final do 2º, 4º e 6º ano do curso médico, conforme esclareceu aos parlamentares, quando sugeriu que testes de progresso em estudantes de medicina poderiam ser implementados usando a mesma plataforma do Exame Nacional de Desempenho de Estudantes (Enade), contando com a supervisão das entidades médicas.

Para tanto, as entidades poderiam contribuir validando conteúdos que poderiam ser mensurados, levando em conta as diferentes fases do curso de graduação; os instrumentos adequados de avaliação; a previsão de recuperações; e a análise dos resultados alcançados. Uma medida decorrente poderia ser a redução de vagas das escolas que evidenciem falta de condições para o ensino.

Atualmente, o Brasil possui 197 escolas médicas, ficando atrás, apenas, da Índia, com 272 cursos e uma população de 1,2 bilhão de pessoas. Desde 2003, foi autorizado o funcionamento de 69 escolas de Medicina. Desse total, 78% são privadas.

Setor de Imprensa

Conselho Federal de Medicina

(61) 3445-5940

Parecer e o modelo do TECL sobre atendimento presencial do trabalho de parto

em PARECER
TERMO

Monitoramento de drogas: exigência de exames para admissão é inaceitável, diz CFM

A solicitação de exames de urina ou sangue para saber se o candidato a uma vaga de emprego faz uso de drogas ilícitas foi considerada eticamente inaceitável pelo plenário do CFM. O assunto é tema do Parecer 26/12, apresentado pelo conselheiro representante de Minas Gerais, Hermann von Tiesenhausen.

A opinião baseou-se em princípios do Código Civil, da Constituição Federal e do Código de Ética Médica (CEM). O documento aprovado pelo CFM diz que “os exames exigidos pela empresa devem ser aqueles previstos na legislação específica, visando sempre a avaliação da capacidade laborativa do empregado, caracterizando- se discriminatória qualquer exigência que extrapole os requisitos técnicos para a função a ser exercida”.

O parecer lembra também “a fragilidade dos testes para substâncias canabinoides, opiáceos e outras que têm seus testes toxicológicos, tanto sanguíneos como urinários, com resultados negativos após a suspensão da droga por cerca de três a trinta dias, o que demonstra cabalmente a fragilidade desses testes toxicológicos”.

Quanto à seleção de candidatos para atuação em áreas de risco, tanto públicas quanto privadas, o CFM orienta: “A alternativa é um exame pré-admissional rigoroso, com exame psicológico e testes específicos, além de avaliação psiquiátrica”. Saiba mais consultando a íntegra do documento em http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2012/26_2012.pdf